2018-11-21

運動傷害 如何診斷前上肩關節唇損傷

第二篇:關於SLAP損傷的診斷

 

文章回顧:SLAP part I: 認識前上肩關節唇損傷

 

(一)從病史來判斷:

 

SLAP損傷病史可以簡單分成急性與慢性損傷兩種:

 

(1)急性損傷:通常有一個明顯的受傷病史,大多是因為跌倒時手伸直有點像外展然後肩膀直接撞擊地面導致,這樣的損傷方式占了SLAP的8-48%,不過這樣的撞擊傷也有可能導致旋轉肌基損傷或者導致肩關節前側的不穩定。

(2)慢性損傷:通常跟反覆的過肩投擲運動有關係,例如棒球,壘球,排球或者網球,主要是因為這些動作會產生離心收索的拉力,收縮的張力與扭力,這些力量會經由二頭肌長頭肌腱傳遞到前上關節唇導致損傷。

(二)從症狀來判斷:

SLAP患者通常會抱怨在過肩投擲時,會出現popping,clicking and catching的狀況,並且出現疼痛,而疼痛的位置感覺是在肩關節深處介於肩峰鎖骨與肩胛骨的喙突之間,或者是在前側或後側肱骨肩盂關節,但是疼痛的程度與日常生活影響差異很大,有個針對84個SLAP個案的研究統計顯示只有6%的患者肩部會完全沒有功能,1%是輕微疼痛,42%是中等疼痛,10%是嚴重疼痛,10%是只有在活動之後才會感覺疼痛。

(三)從訓練與運動表現來判斷:

在投擲運動的某個時候會出現疼痛,投擲的量與強度最近是否有增加,投球的球速與控球是否變差,肌肉的耐力是否降低,肩部的肌肉是否萎縮。這些觀察點也都會與後續的復健計劃有關。

(四)檢查肩關節活動度:

大多數的過肩投擲運動選手的特徵是肩外轉的角度都比較大,同時肩內轉的角度比較小,肩內轉角度降低又稱為GIRD(glenohumeral IR deficit)可能與肱骨retroversion增加或者後關節太緊繃有關,目前對GIRD的定義是內轉角度缺少大於13-15度,並且外轉角度沒有同時增加大於15度。在一些針對高中壘球與棒球選手的研究中發現,如果在開季的時候有GIRD問題的球員在季中出現肩膀或上肢損傷的機率就會增加,但GIRD與SLAP損傷的直接關節尚未被證實。此外,Morgan人提出peel-back mechanism來解釋SLAP的損傷機制,因為後側肩關節比較緊繃導致肱骨往關節的後方上方移動,使得肱骨頭接觸到後方關節唇,這樣一來肩外轉的角度就可以變大,但是付出的代價卻是二頭肌與唇盂構造(biceps-labral complex)的剪力增加。

(五)觀察肩胛動作形態:

肩胛的動作形態異常可能跟SLAP有關,如果發現在投球加速的過程中,肩胛的動作比例上落後於肱骨的話,就會增加前關節的張力(tensile force)與後關節的壓力(compressive force),但目前尚未有研究證實這一點,不過有一個針對手球運動的研究發現,如果在球季前發現有肩胛活動異常或翼狀肩的話(scapular dyskinesis or winging),那麼肩關節在季中損傷的機率就會提高。因此,針對過肩運動選手,不論有無受傷都應該維持良好的肩胛動作形態,以減少肩關節損傷的發生。

以下是總結歸納各個研究對SLAP診斷方式的建議,首先說明一下,證據等級(strength of recommendation),A根據最好的研究設計得出的結論,證據等級最強,B根據一般研究得出的結論,證據等級居中,C大約是專家的意見,證據等級最低。

  • 從受傷機制來判斷,從事需要反覆過肩的運動項目,特別是需要肩外展合併外轉到極限的動作,因為這種動作會對二頭肌長頭與關節唇的連結處產生撕裂的拉力與扭力。(SOR: B)

  • 運動員描述疼痛是來自于後上方或者前上方的肩關節深處,則有可能是SLAP 。(SOR:C)

  • 投擲運動員如果出現肩關節後側的緊繃,也就是說,與對側肩關節相比,水平內收角度喪失>15度,或者內轉角度喪失(GIRD)>15度,並且沒有合併外轉角度增加>15度,如果出現這樣的情況,則肩關節損傷的機率是很高的,包括SLAP。(SOR:B)

  • 若曾經單獨出現啪嗒聲或者突然卡住鎖住的病史,並不足以診斷或者排除SLAP。(SOR:A)

  • 二頭肌的溝槽或肌腱的局部壓痛並不能診斷SLAP。(SOR:B)

  • O’Brien test並不能診斷SLAP。(SOR:A) => 最用來診斷SLAP損傷的方法就是O’Brien test,但是,研究顯示此測試的敏感度47-100%,特異性為10-99%,相差非常大。Note:  O’Brien test 肩膀彎曲90度且內收十度,手肘伸直,手內轉到底(大拇指朝下),施測者從上往下給予一個壓力,請受測者抵抗,如果受測者感覺會痛,且痛的地方在關節內,不在肩峰鎖骨關節處,然後再請受測者手外轉到底(掌心朝上),然後施測者同樣從上往下給予一個壓力,請受測者抵抗,如果這個測試受測者的疼痛消失的話,那麼稱為OBrien test陽性反應,有可能是SLAP損傷。以下圖來說,圖A會痛,圖B不會痛。

     

     

    • 根據meta-analysis分析結果,推薦以下幾個單一理學檢查方法,如果檢查陽性的話,表示要小心有SLAP injury Type 2-4的損傷,分別是anterior slide test, Yergason test和compression rotation,此外,研究也發現並沒有理學檢查可以排除SLAP損傷。(SOR:A)

     

    • 根據研究結果,推薦以下幾個單一理學檢查方式,如果檢查陽性的話,表示要小心有SLAP損傷,包括pain provocation, anterior apprehension test和biceps load II。其中以pain provocation test陰性的話可以用來排除SLAP損傷。(SOR:B)

     

    Note: Anterior slide test for SLAP: 受測者手叉腰拇指朝後方,施測者一手放在受測者肩膀上,食指在肩峰前方固定住,另一手放在受測者手肘後下方,施給受測者手臂一個向上與向前的推力,如果受測者的前上肩關節唇有損傷的話,會出現疼痛或者啪搭等聲響。

     

     

    Note:  compression rotation test : 受測者躺著,肩外展90度,手肘也90度,施測者一手將肱骨向肩關節擠壓,另一手做肩內轉或外轉,這個測試有點像是膝關節的McMurray test。如果受測者出現疼痛或者不正常的啪嗒聲或卡住擠住的感覺的話,表示可能有SLAP損傷。(圖片來源:https://slideplayer.com/slide/10555475/)

     

     

    Note: Biceps load II test: 受測者肩關節呈120度,施測者一手扶住受測者手肘,另一肘肩外轉到full range,然後請受測者主動彎曲手肘,抵抗施測者的力量,如果出現疼痛則為陽性。

     

     

    • 綜合幾種測試可能對診斷有幫助,例如綜合兩個敏感度比較高的測試compression rotation 和 anterior apprehension tests ,以及一個特異性比較高的測試(Yergason or bicpes load II test)能夠準確診斷出SLAP Type 2損傷,但用來作為排除的測試,此外,用anterior-slide test 配合曾經出現popping, clicking and catching的病史,這樣也可以提高SLAP Type 2-4的診斷準確度。但是,目前還沒有可以準確診斷SLAP Type 1的測試組合。(SOR:C)

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    Note: 關於這幾種測試方法,大家可以參考下圖這個表格,特異性比較高的理學檢查方式是compression rotation, anterior slide test and Speed’s test。

     

    (圖片來源:“A Proposed Evidence Based Shoulder Special Testing Examination Algorithm: Adaptation of a Reference Standard”https://www.slideserve.com/alaqua/a-proposed-evidence-based-shoulder-special-testing-examination-algorithm-adaptation-of-a-reference-standard)

     

    • SLAP損傷有七成多的機率會合併其他肩部組織的損傷,例如旋轉肌肌腱的部分破裂(26-32%)或者全層破裂(4-15%),肩峰鎖骨關節損傷(11%),肱骨頭骨折和Bankart lesion(22%),診斷的時候要特別注意。(SOR:B)

     

    • 理學檢查對於SLAP損傷的診斷還是有限,還是需要影像檢查的輔助,因此,如果選手肩膀痛經過一段時間的保守治療都沒有效果的話,建議應該進行核磁共振的檢查。(SOR:B)

    下一篇會繼續介紹SLAP損傷的治療方式(待續)

    參考資料: National Athletic Trainers’ Association Position Statement: Evaluation, Management, and Outcomes of and Return-to-Play Criteria for Overhead Athletes with Superior Labral Anterior-Posterior Injuries

     

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