超越復健診所Supreme Rehabilitation Clinic

文/凃俐雯 醫師

內側脛骨壓力症候群(medital titial stress syndrome)，就是俗稱的夾脛症(shin splint)，其症狀就是跑步的時候小腿內側的骨頭（也就是脛骨），偏下方三分之一的骨頭邊緣會疼痛，剛開始發生時候，只是一開始跑的時候有一點點疼痛，然後跑一下子熱開之後，疼痛就會減輕消失，但是如果不理會它，繼續跑繼續加量加強度的話，疼痛就會越來越強烈，然後就會變成一跑就痛，就算熱開也還是很痛，最後結果就會痛到沒辦法跑步，甚至連走路也會痛，一般市民跑者通常是到跑步很痛的階段就會甘心休息停跑，但是，選手因為比賽的關係，通常想停也停不了，忍著痛一直跑的結果就是演變到走路也會痛，或者是疲勞性骨折。

夾脛症是很多跑者的噩夢，占跑者運動傷害的12-18%左右，不算多也不是很少，但是，一旦發生，除非好好休息，不然真的很難治好。關於導致夾脛症的原因有數十種的可能性，包括訓練量突然增加太多．足內旋．小腿肌肉太緊繃．跑步的路面太硬或者跑鞋不適合等等，然而，過去普遍認為夾脛症的發生機制，是因為連接在脛骨內緣的小腿肌肉太緊繃，跑步的時候肌肉會收縮，就會反覆去拉扯脛骨的骨膜（periosteal traction force），導致骨膜發炎，因此，一直以來夾脛症都被歸類為軟組織的疾病，但是，最新的研究卻推翻了這樣的想法。

研究人員對夾脛症患者進行了電腦電層掃描的研究，他們發現夾脛症患者的脛骨上有一個低密度的區塊，顯示這些患者的脛骨是受傷的，由此可知，夾脛症其實不是軟組織的問題，也不是骨膜發炎而已，夾脛症是骨頭已經有微小的受傷，如果不休息讓骨頭重新生長愈合的話，骨頭的小傷口就會演變成大破洞，也就是所謂的疲勞性骨折。因此，從所謂的夾脛症，到脛骨壓力反應(stress reaction)，一直到疲勞性骨折(stress fracture)，這應該被視為同一個疾病的階段變化，就是骨頭受傷的嚴重程度不同而已(a spectrum of bone injury)，而不應該是歸屬不同的疾病。

正因為夾脛症也是骨頭的疾病，臨床上可以觀察到一些合理的現象，骨質較差的人比較容易得到夾脛症，例如：脛骨比較細的人比較容易發生夾脛症，女性發生夾脛症的機率就是男性的2-3倍，又或者跑步的初學者比較容易發生夾脛症，因此，老鳥跑者比較不容易發生脛骨疼痛的問題，男性也因為骨頭相對比較硬也比較粗所以比較安全。然而，骨質強度就像肌肉力量一樣是可以被訓練的，只是需要比較長的時間，大約數周到數個月，如果給予合理的刺激，並且給予適當的休息時間，那麼骨頭就會不斷的適應刺激而重塑，變得更強壯，跑量的規劃是很重要的，建議跑者可以遵從每週增加10%跑量的原則，連續增加三周之後，第四周就要減量，讓骨頭的疲勞也有機會恢復，舉例來說：40公里->45公里->50公里->40公里->50公里。除此之外，也建議可以補充維他命Ｄ加鈣，並且多曬太陽，可以強化骨質密度。

圖片來源：http://www.runningwritings.com/2012/05/injury-series-tibial-stress-fractures.html

接下來的問題是，為什麼小腿會比較容易受傷呢？這就要從生物力學的角度來分析，人體骨頭的特色就是能夠承受很大的壓力(compression force)，但是對於剪力(shearing)或者扭力(torsion force)的承受力就很差，這在跑步的步態過程有什麼意義呢？跑步的時候如果用腳跟先著地(heel strike)的跑步姿勢，因為在觸地的瞬間，脛骨外側會承受一個向內擠壓的壓力，同時，脛骨內側則會承受一個向內彎曲的扭力，所以，脛骨內側比起外側更容易受傷，因為外側是壓力，內側是扭力，長期下來脛骨一直被扭轉拉扯，就會容易裂開。

那麼有什麼是可以減輕脛骨扭力的方法呢？

第一：跑步的時候足部著地的位置可以稍微往前，例如中足(midfoot strike)或者前足落地(forefoot strike)，不要用腳跟著地(heel strike)，那麼脛骨內側所承受的扭力就會減輕。

圖片來源：“Shin splints-shock absorption, stride length” （此研究者用高速攝影機研究跑姿發現，68個夾脛症的患者當中，全部都是用腳跟先著地的跑步姿勢。因此他推論足跟著地的跑步姿勢是導致夾脛症的原因。）

左圖：腳跟先著地的跑步姿勢，膝蓋相對比較直，比較無法吸收地面的反作用力

右圖：中足著地，膝蓋相對比較彎曲，比較能吸收地面反作用力。

第二：可以藉由增加步頻（建議增加10%的步頻，步頻等於或大於180/min），或者縮短步幅，來減少脛骨遭受到的剪力或扭力，研究也證實這樣可以有效減少脛骨的傷害。

第三：過度足內旋會使脛骨承受的扭力增加，所以，可以訓練小腿的肌肉來減少足內旋，如果內旋太嚴重的話，也可以考慮使用鞋墊來矯正。

第四：小腿太緊繃，小腿太緊繃的時候，腳踝背曲（也就是向上勾起來）的角度會變小，那麼，跑步的時候就會用增加足內旋去補足腳踝背曲的角度，因此，小腿太緊繃也是導致夾脛症的間接原因，所以，放鬆伸展小腿肌肉，維持良好的踝關節背曲角度也是非常重要的。此外，研究也發現小腿比較粗壯的人，比較不容易得到夾脛症，原因是量好的小腿肌肉力量可以抵抗跑步時脛骨的衝擊力。

圖片來源：http://www.runningwritings.com/2012/05/injury-series-tibial-stress-fractures.html

第五：訓練髖部外轉與外展的力量，也可以減少脛骨遭受的扭力。此外，加強核心肌群的穩定度也是間接加強髖部穩定度的重要策略。

圖片：骨骼掃描 脛骨骨折

總而言之，一旦發生脛骨疼痛的問題，一定要立即停跑或者減量，讓骨頭可以休息，建議休息的時間至少要等於疼痛發生的時間，例如：已經痛兩周，那麼就至少要停跑兩周，如果已經疼痛到連走路都會感覺疼痛，那麼休息的時間必須要在六周以上，甚至需要三個月，同時補充維他命Ｄ加鈣。然後，伸展放鬆小腿肌肉，並且訓練小腿肌肉和髖部肌肉。接下來，檢視自己的跑步姿勢，改成中足或者前足落地，增加步頻或縮短步幅，先練習改變跑姿，然後再慢慢回到跑道上，這才是一個完整的內側脛骨壓力症候群的復健原則。再次強調，夾脛症是骨頭受傷，不是軟組織的問題，需要更長的時間，更有耐心才能治癒。

圖片：核磁共振 脛骨骨折

最後附帶提一點，Ｘ光片對於診斷疲勞性骨折是很不敏感的，通常要斷掉裂開到一個很明顯的程度才會看得出來，骨骼掃描與核磁共振是比較好的診斷方式，而核磁共振又比骨骼掃描更敏感更精准，能更早期偵測到骨頭剛受傷發炎的徵兆，這樣一來，才能更早期去預防疲勞性骨折的發生，因為，對精英選手來說，一旦Ｘ光看到裂開，或者骨頭直接斷掉，這都至少需要三個月的休息與治療，更慘的是疲勞性骨折通常發生在快要比賽前（因為過度訓練的關係），所以，在比賽前才發現裂掉，幾乎表示無法上場比賽，選手辛苦訓練的成果就是毀於一旦，因此，對選手來說更早期偵測到骨骼發炎才是最至關重要的，如何建立臨床的指標，讓可能骨折的選手可以提早接受核磁共振的檢查，去早期偵測到未來可能發生的意外，這是運動科學研究者需要努力的方向。

參考資料：

“Risk factors and prognostic indicators for medial tibial stress syndrome”

“Shin splints-shock absorption, stride length”

“Update on medial tibial stress syndrome”

“The ultimate guide to shin splints for runners”