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2018-05-25

跑步運動傷害專欄 要小心!夾脛症是骨折前兆~

文/凃俐雯 醫師

內側脛骨壓力症候群(medital titial stress syndrome),就是俗稱的夾脛症(shin splint),其症狀就是跑步的時候小腿內側的骨頭(也就是脛骨),偏下方三分之一的骨頭邊緣會疼痛,剛開始發生時候,只是一開始跑的時候有一點點疼痛,然後跑一下子熱開之後,疼痛就會減輕消失,但是如果不理會它,繼續跑繼續加量加強度的話,疼痛就會越來越強烈,然後就會變成一跑就痛,就算熱開也還是很痛,最後結果就會痛到沒辦法跑步,甚至連走路也會痛,一般市民跑者通常是到跑步很痛的階段就會甘心休息停跑,但是,選手因為比賽的關係,通常想停也停不了,忍著痛一直跑的結果就是演變到走路也會痛,或者是疲勞性骨折。

 

 

夾脛症是很多跑者的噩夢,占跑者運動傷害的12-18%左右,不算多也不是很少,但是,一旦發生,除非好好休息,不然真的很難治好。關於導致夾脛症的原因有數十種的可能性,包括訓練量突然增加太多.足內旋.小腿肌肉太緊繃.跑步的路面太硬或者跑鞋不適合等等,然而,過去普遍認為夾脛症的發生機制,是因為連接在脛骨內緣的小腿肌肉太緊繃,跑步的時候肌肉會收縮,就會反覆去拉扯脛骨的骨膜(periosteal traction force),導致骨膜發炎,因此,一直以來夾脛症都被歸類為軟組織的疾病,但是,最新的研究卻推翻了這樣的想法。

研究人員對夾脛症患者進行了電腦電層掃描的研究,他們發現夾脛症患者的脛骨上有一個低密度的區塊,顯示這些患者的脛骨是受傷的,由此可知,夾脛症其實不是軟組織的問題,也不是骨膜發炎而已,夾脛症是骨頭已經有微小的受傷,如果不休息讓骨頭重新生長愈合的話,骨頭的小傷口就會演變成大破洞,也就是所謂的疲勞性骨折。因此,從所謂的夾脛症,到脛骨壓力反應(stress reaction),一直到疲勞性骨折(stress fracture),這應該被視為同一個疾病的階段變化,就是骨頭受傷的嚴重程度不同而已(a spectrum of bone injury),而不應該是歸屬不同的疾病。

 

正因為夾脛症也是骨頭的疾病,臨床上可以觀察到一些合理的現象,骨質較差的人比較容易得到夾脛症,例如:脛骨比較細的人比較容易發生夾脛症,女性發生夾脛症的機率就是男性的2-3倍,又或者跑步的初學者比較容易發生夾脛症,因此,老鳥跑者比較不容易發生脛骨疼痛的問題,男性也因為骨頭相對比較硬也比較粗所以比較安全。然而,骨質強度就像肌肉力量一樣是可以被訓練的,只是需要比較長的時間,大約數周到數個月,如果給予合理的刺激,並且給予適當的休息時間,那麼骨頭就會不斷的適應刺激而重塑,變得更強壯,跑量的規劃是很重要的,建議跑者可以遵從每週增加10%跑量的原則,連續增加三周之後,第四周就要減量,讓骨頭的疲勞也有機會恢復,舉例來說:40公里->45公里->50公里->40公里->50公里。除此之外,也建議可以補充維他命D加鈣,並且多曬太陽,可以強化骨質密度。

圖片來源:http://www.runningwritings.com/2012/05/injury-series-tibial-stress-fractures.html

接下來的問題是,為什麼小腿會比較容易受傷呢?這就要從生物力學的角度來分析,人體骨頭的特色就是能夠承受很大的壓力(compression force),但是對於剪力(shearing)或者扭力(torsion force)的承受力就很差,這在跑步的步態過程有什麼意義呢?跑步的時候如果用腳跟先著地(heel strike)的跑步姿勢,因為在觸地的瞬間,脛骨外側會承受一個向內擠壓的壓力,同時,脛骨內側則會承受一個向內彎曲的扭力,所以,脛骨內側比起外側更容易受傷,因為外側是壓力,內側是扭力,長期下來脛骨一直被扭轉拉扯,就會容易裂開。

 

那麼有什麼是可以減輕脛骨扭力的方法呢?

第一:跑步的時候足部著地的位置可以稍微往前,例如中足(midfoot strike)或者前足落地(forefoot strike),不要用腳跟著地(heel strike),那麼脛骨內側所承受的扭力就會減輕。

圖片來源:“Shin splints-shock absorption, stride length” (此研究者用高速攝影機研究跑姿發現,68個夾脛症的患者當中,全部都是用腳跟先著地的跑步姿勢。因此他推論足跟著地的跑步姿勢是導致夾脛症的原因。)

 

左圖:腳跟先著地的跑步姿勢,膝蓋相對比較直,比較無法吸收地面的反作用力

右圖:中足著地,膝蓋相對比較彎曲,比較能吸收地面反作用力。

第二:可以藉由增加步頻(建議增加10%的步頻,步頻等於或大於180/min),或者縮短步幅,來減少脛骨遭受到的剪力或扭力,研究也證實這樣可以有效減少脛骨的傷害。

第三:過度足內旋會使脛骨承受的扭力增加,所以,可以訓練小腿的肌肉來減少足內旋,如果內旋太嚴重的話,也可以考慮使用鞋墊來矯正。

第四:小腿太緊繃,小腿太緊繃的時候,腳踝背曲(也就是向上勾起來)的角度會變小,那麼,跑步的時候就會用增加足內旋去補足腳踝背曲的角度,因此,小腿太緊繃也是導致夾脛症的間接原因,所以,放鬆伸展小腿肌肉,維持良好的踝關節背曲角度也是非常重要的。此外,研究也發現小腿比較粗壯的人,比較不容易得到夾脛症,原因是量好的小腿肌肉力量可以抵抗跑步時脛骨的衝擊力。

圖片來源:http://www.runningwritings.com/2012/05/injury-series-tibial-stress-fractures.html

第五:訓練髖部外轉與外展的力量,也可以減少脛骨遭受的扭力。此外,加強核心肌群的穩定度也是間接加強髖部穩定度的重要策略。

圖片:骨骼掃描 脛骨骨折

總而言之,一旦發生脛骨疼痛的問題,一定要立即停跑或者減量,讓骨頭可以休息,建議休息的時間至少要等於疼痛發生的時間,例如:已經痛兩周,那麼就至少要停跑兩周,如果已經疼痛到連走路都會感覺疼痛,那麼休息的時間必須要在六周以上,甚至需要三個月,同時補充維他命D加鈣。然後,伸展放鬆小腿肌肉,並且訓練小腿肌肉和髖部肌肉。接下來,檢視自己的跑步姿勢,改成中足或者前足落地,增加步頻或縮短步幅,先練習改變跑姿,然後再慢慢回到跑道上,這才是一個完整的內側脛骨壓力症候群的復健原則。再次強調,夾脛症是骨頭受傷,不是軟組織的問題,需要更長的時間,更有耐心才能治癒

圖片:核磁共振 脛骨骨折

最後附帶提一點,X光片對於診斷疲勞性骨折是很不敏感的,通常要斷掉裂開到一個很明顯的程度才會看得出來,骨骼掃描與核磁共振是比較好的診斷方式,而核磁共振又比骨骼掃描更敏感更精准,能更早期偵測到骨頭剛受傷發炎的徵兆,這樣一來,才能更早期去預防疲勞性骨折的發生,因為,對精英選手來說,一旦X光看到裂開,或者骨頭直接斷掉,這都至少需要三個月的休息與治療,更慘的是疲勞性骨折通常發生在快要比賽前(因為過度訓練的關係),所以,在比賽前才發現裂掉,幾乎表示無法上場比賽,選手辛苦訓練的成果就是毀於一旦,因此,對選手來說更早期偵測到骨骼發炎才是最至關重要的,如何建立臨床的指標,讓可能骨折的選手可以提早接受核磁共振的檢查,去早期偵測到未來可能發生的意外,這是運動科學研究者需要努力的方向。

 

參考資料:

Risk factors and prognostic indicators for medial tibial stress syndrome

“Shin splints-shock absorption, stride length”

“Update on medial tibial stress syndrome”

 

“The ultimate guide to shin splints for runners”

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